Q: 폭행을 당해 입원했는데 건강보험이 적용 안되나요?

A: 타인에게 폭행을 당하여 다친 피해자일 경우 병원에 입원하거나 치료를 받아야 하는데 건강보험이 적용 안된다고 아는 사람들이 많습니다. 더 나아가 일반인이 아닌 병원 관계자나 건강보험공단의 직원조차 법조항이나 원론적인 측면에서 적용 안된다고 대답하는 경우도 종종 있습니다.

이와 같이 적용이 안된다고 주장하는 사람들은 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) 제1항 1호인 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’를 근거로 제시합니다.

그런데 해석이 모호한 위 법조항으로 인하여 그동안 환자와 병원, 또는 환자와 공단 간에 분쟁이 자주 있었고, 결국 법원의 판결로서 범죄 피해자(상해 피해자)도 건강보험 적용이 가능한 방향으로 일반화되었습니다. 
  
대법원 판례에 따르면 “타인의 범죄행위로 인한 보험사고의 경우 국민건강보험법상의 보험급여가 제한된다고 해석하게 되면, 가해자가 경제적 무능력자인 경우 범죄 피해자는 결국 자신이 전적으로 치료비 등을 부담할 수밖에 없어 경제적 능력이 없는 경우 범죄로 인해 상해를 입고도 그 치료를 받을 수 없게 돼 이는 국민건강보험법의 입법 목적에도 반한다”고 하였습니다.

한편 법조문을 자세히 해석해 봐도 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’일 경우에 한하여 적용을 못하는 것으로 해석해야 함에도 불구하고, 이를 고의·과실 여부와 상관 없이 무조건 ‘범죄행위’로 인한 경우는 모두 적용할 수 없다는 것으로 해석되지는 않습니다.

따라서 본인의 고의나 과실이 없는 범죄 피해자는 건강보험을 적용받아 치료받을 수 있고, 이 경우 건강보험공단은 범죄 가해자를 상대로 구상권을 행사(청구)하는 절차가 일반적이라 할 것입니다. 

최근에는 쌍방 폭행이라 하더라도 피해자에게 고의 또는 중대한 과실이 없었다면 건강보험 급여를 지급해야 한다는 판결도 있었기에 쌍방 폭행의 경우에도 무조건 적용이 안된다고 단정할 수는 없다 할 것입니다.

행정사 서형주사무소 대표 행정사
육군 학사장교 23기(예비역 소령)
회천2동 주민자치위원장(전)
회천2동 공립아동센터 운영위원
양주시체육회 공정위 부위원장

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